滿3個月進入穩定期？當心！中後期出血有可能是...

一名31歲孕婦在懷孕23週時，因陰道不明原因出血就醫，竟發現子宮頸已經開了1指寬，婦產科醫師指出，「子宮頸閉鎖不全」是導致第二孕期早產最常見的原因。懷孕中後期還有哪些出血原因會導致早產風險呢？

懷孕中期出血原因

可能原因：子宮頸閉鎖不全

出血形態&症狀

排出大量鮮血，有些人出血前會出現少量分泌物或下腹悶痛的症狀。

成因＆危險因子

子宮頸閉鎖不全指的是子宮頸在子宮沒有收縮的情況下出現自發性擴張，導致羊水囊因重力作用掉入陰道，這種情況通常發生在懷孕4個月以後，是懷孕中期流產的主要原因。由於第一胎較難察覺子宮頸閉鎖不全，患者通常是在出血就醫後才發現自己有相關症狀，連帶產生早產、早期破水或流產的風險。

如何處理

早期發現可以做救援性子宮頸環紮術縫合子宮頸，但效果通常不會太好；出現症狀後要馬上做子宮頸環紮術搭配宮縮抑制劑來安胎，安胎期間須臥床休息，儘量避免下床走動，產前（36～38週）再將子宮頸縫線拆除。若有子宮頸閉鎖不全病史，下一胎懷孕最好在12～14週進行預防性子宮頸環紮術。

子宮頸閉鎖不全高危險群

久站後出血…可能是低位性胎盤

雖然32週才能診斷是否有前置胎盤，但懷孕中期仍有一半以上的孕婦胎盤位置偏低，這種低位性胎盤因為與子宮頸尚有一段距離，不一定會在宮縮時出血，但有可能因為久站或搬提重物而出血。低位性胎盤的出血與前置胎盤類似，一樣會流出無痛的鮮血，只是量沒有前置胎盤這麼多，大概比月經量多一點，醫師通常會視情況使用安胎或止血藥物，並在接下來的孕期密切追蹤胎盤是否逐漸移到正確位置。基本上胎盤在32週前就會逐漸上移，這段期間只要避免做腹部用力的動作、行房不過度激烈即可。

懷孕後期出血原因

可能原因1.前置胎盤

出血形態&症狀

排出大量鮮血並伴隨宮縮。

成因＆危險因子

前置胎盤指的是胎盤蓋住子宮頸口，依照覆蓋比例的多寡分為重型（major）和輕型（minor），前者位於子宮下段，胎盤下緣覆蓋內側子宮頸，後者也位於子宮下段，但胎盤下緣沒有覆蓋內側子宮頸。當子宮頸收縮，部分胎盤會與子宮頸分開、隨著收縮頻率而出血。

彰化基督教醫院生殖醫學中心主治醫師吳信宏表示，雖然前置胎盤只要子宮頸輕微收縮就會大量出血，但也因為如此，通常可以在第一時間及時發現並處理。由於胎盤覆蓋的面積很廣，只有部分出血不會對胎兒造成太大影響，只要能夠及時止血，多半不會有什麼問題，除非持續大量出血卻沒有處理，母體血壓急降引發貧血或休克，才會對寶寶造成明顯影響。

值得注意的是，前置胎盤因為較靠近子宮頸，著床位置沒有子宮底這麼穩固，往往容易合併植入性胎盤（胎盤植入肌肉層），若胎盤著床位置在前一胎剖腹產開刀位置附近，合併植入性胎盤的機率更高。

如何處理

視出血狀況決定安胎或剖腹產。一般來說，只要讓宮縮緩和，出血就會改善，此時只要確認母嬰沒有其他狀況，即可住院安胎。若母親血流不止，血壓急降，出現貧血或休克的表現，則需安排緊急剖腹產，確保母嬰安全。

可能原因2.胎盤早期剝離

出血形態&症狀

排出大量鮮紅或暗紅色血液，剝離範圍愈大，出血量愈多，另伴隨強烈宮縮，腹部劇痛變硬。

成因＆危險因子

胎盤早期剝離指的是胎盤在分娩前就與子宮分開，此時相連組織會因為剝離而流血；根據剝離位置的不同，對母親及胎兒造成的影響也不盡相同：胎盤中央動脈出血引發的剝離稱為隱性胎盤剝離，出現機率大約是1/3，血液長期積在剝離的胎盤與子宮腔中間會消耗大量凝血因子造成凝血功能異常，形成「瀰漫性血管內凝血」（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC），此時母體

會血流不止，連帶導致胎心音異常；胎盤周圍靜脈出血引發的剝離出血量相對較少，病程進展也比較緩慢，但仍會產生羊水減少、胎兒生長遲滯的風險。如果是小範圍的胎盤剝離，胎兒還可以從剩下相連的胎盤中獲取營養，大範圍胎盤剝離則會讓胎兒無法獲得充足的氧氣與養分，進而窘迫、早產或胎死腹中。

如何處理

先給藥讓宮縮緩和下來，再根據出血狀況與胎兒狀態決定要安胎或引產。如果出血逐漸減少或停止，胎兒未滿36週，母嬰心跳血壓正常沒有其他併發症，會請媽咪住院安胎直到寶寶足月生產。如果血流不止，出現瀰漫性血管內凝血的狀況，則會採取緊急剖腹產讓寶寶出來。

可能原因3.子宮破裂

出血形態&症狀

排出大量鮮血並伴隨劇烈腹痛。

成因＆危險因子

子宮破裂指的是子宮表面或下段破裂，這種情況大多發生在分娩階段，懷孕後期比較少見。懷孕後期的子宮破裂主要來自子宮開刀的疤痕，無論是子宮異常（如子宮肌瘤、子宮腺肌症）的開刀疤痕或剖腹產開刀疤痕，都可能在子宮腔壓力升高或子宮強烈收縮時裂開，這種疤痕造成的子宮破裂通常是完全性破裂，此時子宮肌層完全破裂，子宮腔與腹腔相通，出血傷口和胎盤、臍帶的相對位置會對胎兒造成輕重不一的影響；裂口在子宮上方，寶寶有可能因為血流量不足而心跳減速、胎死腹中；裂口在子宮下段，因為該處沒有太多血管，對寶寶的影響相對較小，不過即使寶寶順利出生，通常也會因為胎盤功能喪失導致腦部缺氧受損。對媽咪來說，如果破裂位置剛好位在動脈血管，有可能大失血引發生命危險。

如何處理

先在靜脈注射藥物抑止宮縮，再立刻做剖腹產手術把寶寶拿出來。手術時會根據子宮破裂與感染程度以及產婦意願決定是否保留子宮。吳信宏醫師表示，雖然子宮破裂在懷孕後期比較少見，但很有可能在產兆發動後出現，如果上一胎剖腹產或有子宮開刀病史，這胎想要自然產，一定要提早告知醫師，以免待產時子宮突然破裂，無法及時處理。

可能原因4.早產

出血形態&症狀

排出比月經量少、混雜黏液的鮮血或暗褐色血液，伴隨規律宮縮，隨著收縮次數愈來愈密集，有可能產生腹痛感。

成因＆危險因子

早產出血類似落紅，同樣是子宮頸收縮導致血管破裂出血，由於出血量不多，只要能成功緩和宮縮，胎兒通常不會受到太大影響。除非子宮持續強烈收縮，或大量出血導致母體血壓下降影響胎盤氧氣供應，才會引發早產風險。陰道感染、泌尿道感染、子宮內感染都可能會引起子宮頸強烈收縮。

如何處理

先評估子宮頸擴張程度，再用安胎藥緩和宮縮，等出血減少、子宮頸停止收縮，服用口服安胎藥，視情況住院觀察或返家休養。若宮縮遲遲無法緩解，早產風險高，會施打預防性類固醇與硫酸鎂幫助胎兒肺部成熟，避免寶寶出生腦性麻痺。產檢醫師通常會在懷孕中期測量子宮頸長度評估早產風險，若發現子宮頸長度小於2.5公分，會做子宮頸環紮術預防早產。

吳信宏醫師表示，就臨床觀察，大多數的早產宮縮都不會太強烈，休息或服用安胎藥即可穩定下來，孕期發現宮縮可以不用太緊張，以免情緒波動影響妊娠。

可能原因5. 胎盤邊緣血竇破裂

出血形態&症狀

排 出少量暗褐色血液。

成因＆危險因子

胎盤邊緣靜脈形成的血竇一旦破裂便會流血。因為不是胎盤剝離，出血量通常不多，也不會影響胎兒，多半會自行緩解。

如何處理

根 據出血量多寡評估是否會影響母嬰健康，若母嬰健康無虞，可等到足月再生產；若已經足月且妊娠週數滿37週，可考慮生產。

吳信宏

學歷：中山醫學大學醫學研究所博士

           長榮大學醫學研究所碩士

經歷：臺灣婦產科醫學會副秘書長

           彰化基督教醫院生殖醫學中心主任   

           廈門安寶醫院副院長

現任：彰化基督教醫院生殖醫學中心主治醫師

曾翌捷

學歷：國立陽明大學醫學系學士

經歷：衛生福利部旗山醫院婦產部主治醫師

現任：馨蕙馨醫院婦產科主治醫師

詳細完整內容請見108年7月號嬰兒與母親雜誌

*本網站所發表之文章，均由《嬰兒與母親》及其他相關著作權人依法擁有其法律權益，若欲引用或轉載網站內容， 請與本公司來信接洽，違者將依法處理。聯絡信箱：[email protected]