剴剴案言猶在耳，至今仍讓人心痛不已。這起發生在2023年底的悲劇，讓無數爸媽心頭一緊。年僅1歲10個月的剴剴，遭收出養等待階段的過渡期劉姓保母姊妹長期虐待，最終送醫不治。事後檢方起訴發現，這對保母雖持有證照並透過媒合體系接案，但訪視紀錄造假、托育監督失靈，使孩子的求救訊號一再被忽略，錯過了能阻止悲劇的每一個機會。
這起事件震驚社會，也讓許多爸媽不禁質疑，我們信任制度、選擇合法托育，為什麼還會發生這樣的事？托育體系出了什麼問題，才讓這些悲劇一再重演？
新聞中「惡保母」的案例屢見不鮮，讓不少家長越來越不放心把孩子交出去。但真的是所有保母都有問題嗎？其實不然。根據彭婉如基金會居家托育部研發組長李庭欣的觀察，這些事件只是極少數，大多數保母都很努力且專業，甚至很多保母照顧得比我們自己還細心！
那問題到底出在哪？為什麼制度一直在、訪視也有做，還是會出現問題保母？本文將帶你深入了解，保母出狀況的背後原因、制度的破口，以及家長可以採取的措施，幫孩子多一層保障。
根據衛福部於2020年委託學者進行的「托育事件及虐嬰案件成因分析研究」，研究者透過蒐集歷年相關案件的判決書進行分析，指出導致托育人員不當對待行為的背後，其實有多重因素。
研究結果顯示，許多托育事件並非保母蓄意傷害孩子，而是在照顧壓沉重、專業知識不足，或育兒觀念落後的情況下，發生了原本可以避免的錯誤，例如：
►照顧壓力大，情緒失控：長時間獨自在家裡照顧孩子，缺乏情緒紓解與支持系統，加上日復一日的繁瑣勞務，容易在某個時刻情緒失控。
►不擅應對不同氣質的孩子：每個小孩的氣質不同，如果照顧者與孩子之間的匹配不夠合適，可能衍生出照顧上的摩擦，進而增加照顧壓力。
►缺乏足夠的專業照顧技巧：例如面對副食品過敏，幫寶寶洗澡等日常照顧，若保母缺乏訓練或經驗，稍有不慎就可能出狀況。
►育兒觀念沒跟上時代：過去被認為是教訓孩子的方式（如拍屁股），如今可能已經構成體罰。觀念如果沒與時俱進，很容易踩線。
所以，出錯的保母不一定是壞人，而可能是「不知道怎麼做」、「做不到」或「真的太累了」。也因此，制度怎麼補強，如何適時介入，就變得更關鍵。
李庭欣強調，這些錯誤不一定來自惡意，但也正因如此，我們更需要一套能夠持續監督與輔導的制度，來守護孩子的安全，也支持保母的身心健康。
很多家長在找保母時，第一件事是問：「有沒有保母執照？」這個問題沒有錯，但其實，光有「執照」是不夠的！
①托育人員（保母）執照＝基本門檻，但不是通行證
有「托育人員技術士證」，代表保母通過了勞動部的技能檢定，具備基礎的保育知識與技術，這是一張基礎資格證明。
但請注意，有執照 ≠ 可以合法收托孩子。它只是申請登記的一步。
②登記證＝合法收托的正式身分
保母要合法在家收托孩子，一定要向縣市政府申請「托育服務登記證」，這才是合法身分的象徵。
申請登記證，會經過一連串的審查：
✓ 是否具備保母技術士證、結訓證或相關科系資格
✓是否通過健康檢查與無犯罪紀錄（良民證）
✓同住家人背景是否合格
✓居家環境是否安全（訪視員實地查看）
通過後，政府才會核發登記證，這才是一位「合法登記的居家保母」，可以正式收托孩子。
所以家長最應該確認的是：保母是否持有登記證。
③訪視制度＝持續監督與輔導的重要機制
保母開始收托後，政府就會啟動「訪視輔導制度」，多數是由各縣市的「居家托育服務中心」派出訪視員，不定期到保母家中進行查訪。訪視的頻率如下：
►新收托孩子：30天內必須訪視1次
►新手保母（登記第一年）：每年至少訪視 4 次
►資深保母：每年訪視2～4次
►高風險型態（如全日／夜間托／收托3人以上且有明顯照顧負荷）：每年訪視 6次以上
訪視不只查違規，更重視孩子的整體狀態、保母與孩子的互動、環境安全與照顧品質，透過專業觀察，協助保母持續改善與成長。
李庭欣指出，專業的訪視員具備「風險敏感度」，能從細節中發現潛在問題。例如，若在保母家聞到煮中藥的味道，可能會聯想到是否使用明火、照顧者是否分心等安全疑慮。
此外，訪視結束後，訪視員也會主動聯繫家長做交叉確認，觀察家長與保母的說法是否一致、孩子在兩邊的表現是否有落差。如果有疑點，中心會啟動進一步的追蹤與評估。
一張表快速搞懂三大制度角色
弄懂這三個環節，家長才能真正安心，也更有能力判斷保母的專業與可信度。
階段 是什麼？ 意義與功能 家長要注意什麼？ 執照 托育人員技術士證（技能檢定） 有保育基本知識，是入門資格 有執照≠合法收托 登記 登記證（政府審查合格） 通過政府實地查核，代表保母可合法收托 ☑️務必確認是否有登記證
☑️確認登記證在效期內、且為所在縣市政府核發
訪視 訪視員定期輔導與不預告訪視 持續監督保母照顧品質，與家長保持通報機制 ☑️主動與中心聯繫、關心訪視情況
很多家長會問：「這樣看起來制度蠻完整的啊，為什麼還是會出包？」李庭欣表示，問題就在於現行制度對於非嚴重違規的處理方式過於寬鬆，加上資訊不透明，讓有問題的保母難以被淘汰。
對於一些非嚴重的違規，例如未專心托育（保母臨時外出買菜，將小孩委託給未具身份的家人照顧），或是新收托孩子未向中心回報、收托人數超過上限等，這些看似「小違規」的情形，目前制度只會要求保母限期改善。訪視員會追蹤改善情形，只要改善完成，事件就這樣結案，不會升級處理。
就算同一位保母在不同時間點有多次違規，只要每次都有完成改善，制度也只會一案一處理，不會將違規紀錄累積。例如：
►超收→ 限期改善→ 改善完沒事
►接著又被抓到未專心托育→ 限期改善→ 改善完又沒事
►再來一次未通報收托→ 限期改善→ 又改善就過關
這樣一來，某些心存僥倖、缺乏職業道德的保母就可能一犯再犯，持續踩踏制度紅線，卻因為每次違規都被獨立處理而無法被有效淘汰。
除非是涉及重大違規且依規定必須公告的案件（例如性侵、虐童等），一般像是超收、未專心照顧這類違規紀錄，都只留在居家托育中心或縣市政府內部。
家長根本無法得知眼前這位保母，是否其實有過好幾次違規紀錄，變成「資訊不對等」的受害者。
訪視員是托育制度的第一道防線，卻常面臨高工時與沉重壓力。一位訪視員往往要負責多達60位保母的管理，除了定期訪視，還要撰寫報告、安排課程，臨時狀況更要立刻處理。然而，他們的薪資待遇普遍偏低，制度也沒給他們足夠的權限與工具，即使發現保母有問題，也難以採取實質作為。長期下來，不少訪視員因壓力過大而離職，新進人員又需從頭培訓，風險辨識能力無法迅速建立，使制度的守門機制更加脆弱。
為了補上制度漏洞，許多團體正推動修法，主張引進類似交通違規的「記點制度」。根據違規情節輕重，對托育人員給予相應點數。如在一定時間內，點數累積到一定程度時（例如兩年內被記六點），應強制其暫停收托，並公開資訊讓家長知情。
若托育人員重複達到暫停收托的門檻，再次違規且被記點（例如五年內經兩次暫停收托後，再被記點一次），則應撤銷其托育登記證書，讓不適任的從業人員退出托育市場，真正為孩子把關。
★下集預告：信任之前，先懂選擇：爸媽一定要知道的保母篩選6大關鍵
採訪撰文／江睿毓
諮詢／彭婉如基金會 居家托育部研發組長 李庭欣
圖片來源／photoAC
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