忍受懷胎十月的辛苦，好不容易捱到「卸貨」的一刻，但也讓孕媽咪緊張又害怕。有些產婦進產房沒多久即迅速地生出寶寶；可是有些媽咪卻忍受長時間的煎熬，甚至後來採取剖腹產……。究竟生產有什麼順序？哪些是孕媽咪要注意？
臺北市立萬芳醫院婦產部主治醫師王樂明指出：「生產過程最常見的是用錯力，常見於初產婦，因不瞭解用力方式而將力道用在脖子上。」他解釋，其實生產就像解大便，通常產檯旁有兩個把手，產婦抓著把手眼睛看肚子，像划船般用力划，並用力往下推擠子宮的底部，胎兒才會往下走，但有些產婦抓不到用力的感覺，也因用錯力量而徒勞無功，甚至最後沒力。
有時醫護人員會從子宮底幫忙推，或使用輔助工具，例如：真空吸引器或產鉗，協助將寶寶生出來，王醫師表示：「雖然產鉗的力量較充足，但由於擔心使用產鉗夾住寶寶的頭會引起併發症，因而現在較少醫師會使用產鉗。」
署立雙和醫院婦產部專任主治醫師楊振銘補充：「理論上應如同大便將氣憋住，再用力將胎兒向下擠出。」可是到了第二產程，有些產婦會因為第一產程的用力時間過長而感到沒力，或因為憋錯氣、用錯力而沒力。雖然醫護人員會教導產婦憋氣與用力的方式，可是有些媽媽仍會抓不到要領，只記得憋氣而忽略用力。
除此，楊振銘醫師亦指出：「另外常見的情況是胎頭很低，但子宮頸口還未全開，可是產婦因為胎頭低而不由自主的用力，造成子宮頸口腫脹而延長產程。」
楊醫師進一步解釋，若胎兒不是很大，通常胎位會在骨盆腔中央部位，如果胎位在骨盆腔中下部位、胎頭很低，且骨盆腔還未全開，可是胎兒的頭已經降到骨盆腔底，產婦會覺得有大便卡住而出現反射性憋氣並用力；然而，若在子宮頸口還未全開的情況去做這個動作，會造成子宮頸口腫脹，反而延緩子宮頸擴張。
子宮開始收縮到完全擴張
分為潛伏期和活動期。從子宮收縮開始，隨收縮的強度與頻率增加，子宮頸漸漸張開至完全擴張，約為10公分。
●潛伏期
子宮頸擴張在3公分以內
潛伏期大約是子宮擴張3公分內，暫時還不需要收住院待產，直到3公分以上才會收住院，王樂明醫師表示：「通常產婦來醫院時會先內診，若還在3公分內會先請媽媽回家，或建議她走動一段時間再來內診觀察進展，除非有破水或出血現象才會將產婦留在產房觀察。」
子宮規則性收縮
楊振銘醫師補充：「子宮頸規則性收縮擴張到3公分前稱為潛伏期，原則上是10分鐘收縮一次。」若未有規則性收縮，例如5分鐘收縮一次、而下次的收縮時間是30分鐘後，則稱為假性陣痛，不屬於潛伏期。通常產痛會規則性收縮，無論坐著、站著、躺著都不會改變，如此才算是進入產程。
一般而言，潛伏期的時間初產婦不超過20個小時、經產婦不超過14個小時；若初產婦超過20個小時或經產婦超過14個小時，表示潛伏期太久，產程有問題。楊醫師表示，當潛伏期過長、子宮有不規性收縮，必須視情況決定是否剖腹產。
他進一步解釋，子宮開始收縮時應是全部都在收縮，若只有某些部位收縮則會令子宮頸難以擴張。
不過初產婦與經產婦的潛伏期時間不同，王樂明醫師表示，有些初產婦的潛伏期會達20小時以上，太早收住院會拉長住院時間。一般而言，子宮頸開到3公分以上則開始進入活動期，而活動期來說，經產婦約為6小時、初產婦約為8小時，但還是因人而異。
●活動期
子宮頸擴張3～10公分
產婦來到活動期時才會收住院。活動期時子宮頸會從3公分慢慢進展到10公分，並生下寶寶。不過進展的時間不一定，也許經產婦進入活動期，子宮頸很順利的全開；而初產婦則會慢慢進展，王樂明醫師解釋：「有生過小孩和沒生過小孩的產婦，其子宮頸的變化有所差異。」
活動期一般可分為3階段：加速活動期、最大傾斜活動期、與減速活動期，進展類似弧形，剛開始速度比較慢，到了加速期進展變快，減速活動期時再慢慢緩和下來，每個階段的所需時間不一定，而且活動期是連續接著，難以估計時間長短。
子宮頸完全擴張，結束於胎兒娩出
●通常子宮在收縮時媽媽才有力量
第二產程開始於子宮頸完全擴張，結束於胎兒娩出，亦即「胎兒娩出期」。楊振銘醫師說明，初產婦的平均時間約為1～2個小時；經產婦則約為30分鐘～1小時，如果超過2個小時可能要評估繼續生產還是採取剖腹生產？或是藉由外力像是使用真空吸引器或產鉗？
此外，若是產婦有接受無痛分娩，此時第二產程會多增加1小時，亦即超過3個小時才算有問題。不過，若麻醉時間點剛好，既可減少第二產程時會陰的痛感，也能夠用力，對於生產是再好不過；如果產婦無法出力則要視情況關掉無痛分娩的點滴。
正常而言，當產婦被送到產檯直到寶寶出生，約需1個小時完成，不過這裡關係幾個重點：如果原先可以自然生產的產婦由於用力不當；或因為很痛而難以配合等，如此一來可能延長生產時間。
●先讓產婦練習施力
所以這時要幫助順利生產可能會考慮使用器具，不過王樂明醫師指出：「要先觀察胎頭，如果已經看到頭髮，只是因為子宮的力量使用不當而推不下來，會先教媽媽用力方法。」通常子宮在收縮時媽媽才有力量，趁這時用力推且感受到胎頭漸漸往下，代表她用對力量；如果胎頭沒有往下降反而往上縮，即是用錯力。一般來說進到產房待產時，當子宮頸口開到接近10公分，會先請護理人員教產婦練習用力，練習差不多後才會讓她進產檯生產。
第三產程緊接著是分娩胎盤。一般而言，將寶寶分娩出來後，只要輕拉臍帶，胎盤也會輕輕被拉出來。通常醫師在拉出胎盤時，會以右手輕拉臍帶，左手從腹部往下壓住恥骨部位，避免拉的時候過於大力而造成子宮外翻。
通常分娩胎盤不會太久，約為20～30分鐘，有時5分鐘即可完成。除非產婦的子宮內曾做過手術或子宮曾開過刀而造成植入性胎盤，如此就不易操作。遇到這情形，王醫師說明：「有時會先縫合會陰的傷口再慢慢拉胎盤。基本上，生完寶寶後子宮會慢慢收縮，在這過程有時也會自行排出胎盤。」
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自然生產可分3類型
自然生產分為3種類型：(1)不需倚賴器械協助的「自然生產」；(2)藉由產鉗夾住胎兒頭部的「產鉗助產」；(3)利用負壓吸住胎兒頭部的「真空吸引器助產」。楊振銘醫師分析：「使用產鉗或真空吸引器皆稱為『手術性的協助生產』，先決條件是子宮頸要全部擴張。」若沒有全部擴張則無法使用，除非發生胎兒窘迫的情況。不過，當子宮頸還未全開，胎頭若很低，可使用真空吸引器，但絕對不能使用產鉗，使用產鉗的時機點必須是子宮頸全開。
子宮頸不夠成熟或不夠軟化
產程遲滯常見於第一與第二產程。至於造成第一產程遲滯的原因：子宮收縮壓力及時間不足、子宮頸不夠成熟或軟化、胎頭位置不正確、子宮頸擴張不全、過量或過早使用鎮靜劑。楊振銘醫師分析：「子宮頸不夠成熟或不夠軟化，通常會注射軟化劑。」
此外，第一產程遲滯通常在活動期。王樂明醫師說明：「產婦已經開始待產，子宮頸卻慢慢開3公分、4公分、5公分等。」造成原因可能是子宮頸口開太慢或時間停滯過久、子宮頸尚未變薄，以及胎頭下降的時間太久等，導致產程進展延緩。
過期妊娠
另外，第一產程拖得比較久還有一種情況：過期妊娠。王醫師表示，有些產婦因為過期妊娠，所以在40、41週來催生。此時會注射催生藥物，經過一至兩天後仍沒有進展，子宮頸還是關閉則可能是產程遲滯，屬於潛伏期的產程遲滯，醫學稱為「催生失敗」。
胎頭與骨盆腔比例不符
第二產程是寶寶要生出來的時候，必須符合自然生產的條件。王樂明醫師解釋，在過去確診時會在產前照射X光，計算骨盆腔大小與胎頭的比例以瞭解能否通過骨盆腔。雖然這時期照射X光對足月的寶寶沒有影響，不過現在多半沒這麼做，因為讓孕婦去照射X光會令她們的心裡會感到不安。
因此，現在的醫師會進行內診，藉此測量骨盆腔的坐骨棘間的距離是否夠寬，臨床上常見的產程遲滯好發此處。如果夠寬則自然生產沒有問題，倘若距離太窄，自然生產的可能性不大。除此，也要同時考量產婦的體重和身高，如果媽媽的個子嬌小，依比例原則骨盆腔也會比較小。倘若寶寶的胎頭較大，頭骨寬徑在10公分、甚至10公分以上，自然生產的機率亦不大，可能要選擇剖腹生產。
楊振銘醫師也以「倒車入庫」來解釋胎頭與骨盆腔比例不合，他說，在倒車入庫時如果車子斜歪一邊，車子很難倒進車庫；另外，車子太大也難以進入車庫。
胎位或胎頭位置不正確
一般來說，正常的寶寶是枕前位，亦即胎兒後腦勺是朝向媽媽的肚臍、顏面朝向媽媽骨盆腔，分娩時就像是游著蛙式慢慢前進。王樂明醫師表示，但如果寶寶的顏面朝上、枕骨朝下，呈現仰躺姿勢，此情況就無法自然生產。所以，在子宮頸開到10公分左右，先以超音波來觀察寶寶的胎頭，讓他自己試著轉，看是否有機會轉成顏面朝下；若不行就必須採取剖腹生產。
胎兒的長軸與媽媽骨盆腔的長軸不一致
胎兒的長軸與媽媽骨盆腔的長軸須呈一致性。楊振銘醫師說明，有些媽媽生過比較多胎，導致肚皮鬆弛造成懸垂腹，也會讓胎兒歪一邊無法筆直進入骨盆腔，如此也會延後產程。他進一步解釋，生第一胎的媽媽由於肚皮比較緊，胎兒很容易卡進骨盆腔，慢慢往下推。可是有些生第二胎的孕婦，肚子看起來比較大，似乎快要生了，但其實是因為肚皮鬆掉，造成胎頭無法直接進入骨盆腔。不過可以藉由子宮的收縮讓胎兒慢慢調整姿勢與方向，再慢慢進入產道。
不過骨盆腔斜歪一邊，或曾進行骨盆腔手術等，可能造成胎頭與骨盆腔的位置不是很緊密，因而不易進入產道。另外，子宮收縮不良也會造成胎兒無法向下推而延遲產程。
臍帶繞頸
臍帶繞頸亦為許多準媽咪擔心的問題，王樂明醫師指出：「正常來說，若有臍帶繞頸的情況，在產檢的超音波檢查時即可發現寶寶的頭和脖子有臍帶繞道。」正常來說，臍帶繞頸不致於造成產程遲滯，而且，很多寶寶出生後脖子會繞上一圈的臍帶。
不過，王醫師也曾遇過臍帶繞頸達4～5圈以上個案。在分娩的過程因為臍帶繞頸，造成臍帶過短，當在胎兒在向下推擠時發生胎兒窘迫的情況，不過此類個案不多。原則上，自然生產的過程如果臍帶繞頸一圈到兩圈，不會有太大問題。如果狀況較嚴重，可能會更早決定剖腹生產。
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在瞭解三個產程進展，日常生活可以怎麼做，為長達12～16小時的生產做準備？
飲食的重點在於營養均衡。楊振銘醫師指出，倘若媽媽的體重過重，也許骨盆腔不大但全身比較胖，連帶的也會造成外陰部肥厚，如此一來亦增添了胎兒產道推擠的難度。
(1)加強骨盆腔肌肉
建議孕媽咪可多參加孕婦瑜伽課程，在生產前做一些簡單的運動，像是練習提肛、或藉由生產球運動來訓練骨盆腔的肌肉，當骨盆腔變得有力氣，生產的力量亦會較強。王樂明醫師曾遇過瑜伽老師因為天天做瑜伽，她在生產時很順利，只要閉氣、腹部用力推擠，胎頭就慢慢順著下來。
也因為骨盆腔的肌肉彈性良好，所以分娩時沒有剪會陰，且會陰亦沒有裂傷，寶寶亦很容易生出來，此外，她對於產程的陣痛沒那麼明顯。
原則上，媽媽教室的孕婦瑜伽通常會教生產球運動，讓孕婦坐在生產球上，左右緩慢搖擺，或藉由上下訓練的方式來加強骨盆的力量。再者，做生產球能夠刺激骨盆腔肌肉，藉此改善頻尿效果。
(2)呼吸法轉移疼痛感
除了孕婦瑜伽，也建議孕媽咪練習拉梅茲呼吸法，除了學習放鬆緊張的肌肉，當出現產痛時也可轉移對疼痛的注意力，並配合子宮的收縮來呼吸與用力。
Ans》子宮頸開到4公分以上
無痛分娩的施打時機是許多孕媽咪擔心的，一般而言，會建議子宮頸開到4公分以上再施打無痛分娩。王樂明醫師表示：「太早施打會失去效果，太晚打則來不及降低疼痛，原則上會由麻醉科來評估與施打。」不過，他也提出麻醉科的研究報告，施打無痛分娩會降低產婦對子宮收縮的感覺，減緩疼痛現象，甚至子宮收縮會變得較弱，並拉長產程。然而儘管如此，雖然無痛分娩會延緩產程，但不會提高剖腹產的機率。
Ans》不建議
產婦用對力氣與時機點，不致於會沒力氣。
當子宮頸全開到了4～5公分以上會開始進行灌腸，此時產婦必須禁食。王樂明醫師說明：「因為子宮非常硬，加上產婦要極為用力的狀態下，會推擠到腸子、胃，也會讓她在生產過程出現噁心、想吐。因此不建議進食，倘若口渴，頂多是以水沾溼嘴唇。」然而，有些孕媽咪擔心自己在產檯上會用到沒力，王醫師指出，一般而言，只要產婦用對力氣與時機點，不致於會沒力氣。
通常產婦所面臨的問題經常是生產很痛、待產時間太長、寶寶生不出來等。王樂明醫師表示：「就生產疼痛的問題，可利用無痛分娩來改善。」不過建議孕媽咪要有心理建設，生產雖然不輕鬆，但也別想得很可怕。在過去醫學尚不發達的年代，生產彷彿是從鬼門關走一遭；不過以現在婦產科的醫療品質與醫學技術，生產是安全的狀態，不要過於焦慮或擔心。基本上，只要定期做產檢，與醫師溝通問題，多能順利生出寶寶。
另外，有一些生了兩胎、三胎的孕媽咪認為自己很有經驗，因而不按時間來產檢，王樂明醫師甚至遇過孕婦在10個月的孕期裡，只產檢了一、兩次，接著來到醫院就是準備生產……。他指出，沒有定期產檢不僅難以發現疾病，甚至像子癲前症、胎兒過小、或胎盤問題等潛在風險都難以被發現，而醫師也難以事前預防，這都會提高生產的危險性，造成媽媽或寶寶的永久性傷害。
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諮詢／臺北市立萬芳醫院婦產部主治醫師王樂明、署立雙和醫院婦產部婦科主任楊振銘
模特兒／美麗媽咪吳燕
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